Olaparib en adyuvancia en cáncer de mama triple negativo / Olaparib as adjuvant therapy for the negative breast cancer

CONTEXTO CLÍNICO: El cáncer de mama continúa siendo una carga significativa para la salud, con consecuencias importantes en términos de enfermedad y mortalidad a nivel mundial. 2 En la actualidad, ha superado al cáncer de pulmón como el tipo de cáncer más diagnosticado y ocupa el quinto lugar como causa de mortalidad relacionada con el cáncer. Se estima que en 2020 hubo alrededor de 2,3 millones de casos nuevos (11,7% de todos los cánceres) y 685.000 muertes debido a esta enfermedad. 3 En los últimos años, la tasa de incidencia ha aumentado, estimándose que para el año 2040 aumentará en más del 40%, alcanzando aproximadamente tres millones de casos nuevos y un millón de muertes anuales. 3,4 En Argentina, los datos de 2020 reflejan una incidencia en mujeres mayores de 15 años de 105,9 por 100.000 habitantes. El cáncer de mama triple negativo (CMTN) es un subtipo agresivo que representa aproximadamente el 15-20% de todos los casos de cáncer de mama. Se caracteriza por la falta de expresión de los receptores de estrógeno, progesterona y del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2, su sigla del inglés human epidermal growth factor receptor 2). A diferencia del cáncer de mama con receptores hormonales positivos, el CMTN se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres jóvenes premenopáusicas menores de 40 años. TECNOLOGÍA: El olaparib es un medicamento perteneciente a la clase de inhibidores la poli-adenosina difosfato ribosa polimerasa (PARP). Se encuentra disponible en forma de comprimidos con dosis de 100 y 150 mg, y se comercializa bajo el nombre comercial Lynparza®. 13 Este medicamento funciona bloqueando la capacidad de la PARP para reparar el ácido Desoxirribonucleico (ADN) dañado, lo que resulta en una acumulación de daño en las células cancerosas. En el caso de las mutaciones en BRCA, que ya presentan deficiencias en la reparación del ADN, la inhibición de PARP aumenta aún más la acumulación de daño y finalmente induce la muerte de las células cancerosas. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de olaparib adyuvante para el tratamiento de CMTN de alto riesgo de recurrencia. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron: un ECA, un estudio de métodos mixtos, una ETS, una EE, cuatro GPC y 13 políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que el olaparib versus cuidado usual en el tratamiento adyuvante de pacientes adultos con cáncer de mama triple negativo temprano de alto riesgo de recurrencia con mutaciones de línea germinal BRCA que recibieron tratamiento con quimioterapia neoadyuvante o adyuvante, produce un beneficio neto considerable porque produce un aumento de la sobrevida global y la sobrevida libre de progresión. No se observaron diferencias relevantes en la calidad de vida, pero sí se evidenció un aumento en los efectos adversos. Es importante señalar que no se encontró ningún estudio que comparara el olaparib con la capecitabina. Todas de las guías de práctica clínica relevadas, incluída la argentina, recomiendan olaparib para el tratamiento adyuvante de pacientes adultos con cáncer de mama temprano de alto riesgo negativo para receptor HER2 (incluyendo el subtipo cáncer de mama triple negativo) con mutaciones de línea germinal BRCA que recibieron tratamiento con quimioterapia neoadyuvante o adyuvante. La mayoría de los financiadores en países de altos ingresos ofrecen cobertura para el uso de olaparib como tratamiento adyuvante en pacientes con cáncer de mama triple negativo temprano y alto riesgo de recurrencia que ya hayan recibido neoadyuvancia o adyuvancia. En el caso de los financiadores latinoamericanos, no se menciona o no se especifica la indicación o cobertura específica de este medicamento para dicho grupo de pacientes. En lo que respecta a las evaluaciones económicas, un estudio que incluyó pacientes con cáncer de mama triple negativo en Estados Unidos mostró que el tratamiento adyuvante con olaparib resultó costo efectivo para mujeres con cáncer de mama en estadio temprano y mutación BRCA. No se encontró otra evidencia económica en el mundo ni en Argentina, por lo que la costo efectividad y el impacto presupuestario local de este tratamiento son inciertos.

Pembrolizumab en cáncer de pulmón no células pequeñas / Pembrolizumab in non-small cell lung cancer

CONTEXTO: El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer a nivel mundial. En Argentina representa el tercer cáncer más frecuente en hombres y el quinto cáncer más frecuente en mujeres, con una tasa de incidencia estandarizada por edad de 19,2 por 100.000 habitantes y una tasa de mortalidad de 16,8 por 100.00 habitantes.1,2 Histológicamente se clasifica en dos grupos: cáncer de pulmón células pequeñas (CPCP, 10-15%) y cáncer de pulmón no células pequeñas (CPNCP, 85-90%). Específicamente este último, el CPNCP se classifica en subtipos que incluyen adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, carcinoma adenoescamoso, carcinoma de células grandes, y subtipos menos frecuentes. Todos los CPNCP deben clasificarse de acuerdo con el subtipo usando las directrices de la Organización Mundial de la Salud.3 A pesar de ser el más frecuente, más del 50% de los pacientes con CPNCP se diagnostican en estadios avanzados. Además, solo el 21,7% de todos los pacientes con cáncer de pulmón están vivos cinco años o más después del diagnóstico. Los sintomas frecuentes del cáncer de pulmón son tos, hemoptisis, disnea, pérdida de peso y dolor torácico; los pacientes con síntomas tienen más probabilidad de tener enfermedad pulmonar obstructiva crónica. TECNOLOGÍA: El pembrolizumab es un anticuerpo inhibidor de punto de control inmunitario humano (tipo IgG4) que se une al PD-1 en la superficie de las células-T activadas, y bloquea su interacción con los ligandos PD-L1 y PD-L2. El receptor PD-1 es un regulador negativo de la actividad de las células T, involucrado en el control de las respuestas inmunitarias. El pembrolizumab al bloquear su interacción con los ligandos, permite activar larespuesta inmune de las células-T sobre las células neoplásicas. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de pembrolizumab en pacientes con diagnóstico de câncer de pulmón no células pequeñas metastásico. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron cinco ECA, una RS, cuatro GPC, tres evaluaciones económicas, y 17 informes de políticas de cobertura de pembrolizumab en cáncer de pulmón no células pequeñas metastásico. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que el pembrolizumab en monoterapia versus quimioterapia basada en platino en pacientes con cáncer de pulmón no células pequeñas (CPNCP) metastásico escamoso y no escamoso EGFR/ALK negativos con expresión tumoral de PD-L1≥50% en primera línea de tratamento produce un beneficio neto mayor porque mejora la sobrevida global (SG), la sobrevida libre de progresión (SLP) y la tasa de respuesta objetiva (TRO) y reduce el riesgo de incidencia de efectos adversos grado mayor o igual a III en un 67% aproximadamente, por lo tanto, los beneficios de la monoterapia serían mayores al minimizar la toxicidad al tratamiento asociada a platinos. Evidencia de alta calidad muestra que el pembrolizumab combinado con quimioterapia basada en platino versus quimioterapia basada en platino en pacientes con CPNCP metastásico escamoso y no escamoso EGFR/ALK negativos con expresión tumoral de PD-L1 1%-49% en primera línea de tratamiento produce un beneficio neto considerable porque mejora la SG y la SLP, aunque, también aumenta los efectos adversos. Los beneficios de la terapia combinada pueden maximizarse cuando se necesita una respuesta rápida y prevenir la progresión rápida de la enfermedad.

Pembrolizumab para el tratamiento de melanoma en adultos / Pembrolizumab for the treatment of adult melanoma

CONTEXTO: El melanoma es un tumor maligno de estripe melanocítica, que puede originarse en la piel, las mucosas y menos frecuentemente en los ojos, el sistema nervioso central, el mesenterio y el oído interno, siendo la forma más letal de malignidad cutánea.1,2 Es considerada una enfermedad poco frecuente por el ministerio de salud, cuya incidencia se estima entre 5,2 a 8,6 por cada 100.000 personas y uma prevalencia del 2% a nivel mundial.4 En Argentina, cada año se presentan aproximadamente 1.400 casos nuevos y mueren 550 personas. Entre 2011 y 2015 se estimaron entre 2,2 y 1,3 años de vida potenciales perdidos ajustados por edad, por cada 10.000 habitantes (para varones y mujeres respectivamente). La extensión y las características del tumor primario y la afección de los ganglios linfáticos regionales permiten clasificar a los pacientes en diferentes categorías de riesgo de recurrencia de la enfermedad y establecer el pronóstico. TECNOLOGÍA: El pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal tipo IgG dirigido frente a una proteína transmembrana denominada proteína de la muerte celular programada tipo 1 (PD-1, su sigla del inglés Programmed cell death protein 1). OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de pembrolizumab para pacientes con diagnóstico de melanoma. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron seis ECAs, dos RS, seis GPC, dos evaluaciones económicas, una cohorte, un ensayo cuasi-experimental, tres ETS y 16 informes de políticas de cobertura de pembrolizumab para el tratamento del melanoma en pacientes adultos. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad muestra que el pembrolizumab como adyuvante en pacientes con melanoma resecable de grado IIB a IIIC probablemente produce un beneficio neto mayor porque mejora la sobrevida libre de progresión comparada con placebo, nivolumab, ipilimumab, quimioterapia, dabrafenib con trametinib e interferón-alfa. Además, evidencia de moderada calidad muestra que el pembrolizumab en pacientes con melanoma avanzado no resecable en estadio III/IV probablemente produce un beneficio neto mayor porque reduce la mortalidad estimada al año comparado con quimioterapia. Por otro lado, evidencia de baja calidad sugiere que el pembrolizumab no produciría un beneficio neto en dicha población ya que podría no reducir la mortalidad estimada al año en comparación con nivolumab o nivolumab associado a ipilimumab. Sin embargo, evidencia de alta calidad muestra que el pembrolizumab en pacientes con melanoma avanzado no resecable en estadio III/IV produce un beneficio neto mayor porque aumenta la sobrevida global en comparación con ipilimumab. Evidencia de muy baja calidad no permite concluir acera de la efectividad/seguridad del pembrolizumab en pacientes con progresión de la enfermedad luego de fallar la terapia con anti-PD-1 o en contexto de neoadyuvancia en pacientes con melanoma de alto riesgo en estadio IIIB a IV. En relación a los estudios de costo-efectivdad realizados en nuestro país, el pembrolizumab como adyuvante luego de la resección completa del melanoma con afectación ganglionar es costo-efectivo contra placebo, incluso en todos los subgrupos de estadios de la enfermedad evaluados. En contraposición, en un contexto de melanoma no resecable metastásico, la relación costo efectividad no fue favorable comparado con quimioterapia, sin embargo se consideró incierto para la comparación contra nivolumab al no encontrar estudios en nuestro país. El análisis de impacto presupuestario dio como resultado un incremento de los costos para la inclusión de pembrolizumab vs nivolumab solo o combinado e ipilimumab. En relación a las guías de práctica clínica relevadas, la mayoría destaca la eficacia del pembrolizumab en el contexto de tratamiento de primera línea en pacientes con melanoma resecado o melanoma avanzado metastásico. Con respecto a las políticas de cobertura de países de américa latina, solo México, Uruguay y Brasil mencionan la cobertura de pembrolizumab en pacientes con melanoma no resecable, mientras que la mayoría de los países de altos ingresos explicitan la cobertura em melanoma metastásico y como primera línea de tratamiento en melanoma resecable.